dokumentasi keperawatan

2.2 Pengertian Dokumentasi Proses  keperwatan

Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “Dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hokum” sedangkan Pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek  maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting

Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat setelah member asuhan kepada pasien.  Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi sattus kesehatan pasien, kebutuhan pasien , kegiatan asuhan keperawatan serta respon pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperwatan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang mengimpormasikan factor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi(interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta actual untuk dipertanggungjawabkan.

Dokumentasi asuhan keperwatan merupakan bagian integral asuhankeperwatan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan keterampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperwatan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan secara baik dan benar.

Menurut Häyrinena (2010), asuhan keperawatan merupakan hal sangat penting bagi seorang perawat. Kemampuan pemberian pelayanan yang baik serta kemudian dapat secara efektif dapat  mengkomunikasikan tentang perawatan pasien tergantung pada seberapa baik kualitas informasi yang diberikan serta dokumentasi yang disediakan untuk dimanfaatkan oleh semua profesional kesehatan dan antar bidang pelayanan kesehatan

Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Carpenito (1999), merupakan suatu rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta memerlukan waktu yang cukup banyak dalam proses pembuatannya. Perkiraan waktu pembuatan dokumentasi asuhan keperawatan dapat mencapai 35-40 menit, hal ini dikarenakan seringnya perawat melakukan pencatatan yang berulang¬ulang atau duplikatif. Walaupun demikian, terkadang dokumentasi keperawatan yang dihasilkan masih sering kurang berkualitas.

B. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Menurut Ahli.

1.      Kozier dan ERB.

Metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.

2.      Ellis dan Nowlis

Metode pemecahan masih dalam askep yang telah diberikan meliputi 4 langkah : pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi.

3.      Whole.

Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan, merencanakan, menginplementasi dan mengevaluasi askep.

4.      Jieger.

Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil keputusan tentang askep pada klien meliputi 5 langkah pengkajian, diagnosa, perencanaan, impelemntasi dan evaluasi.

Kesimpulan : Dokumentasi keperawatan , proses keperawatan yang meliputi :

·         Metode pemecahan masalah sistematis yang diterapkan dalam askep.

·         Indentifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan yang dihadapi.

2.2 Tujuan dokumentasi keperawata

1.      Sebagai sarana Komunikasi

                  Dokumentasi yang  dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk :

a.       Membantu koordinasi asuhan keperwatan yang diberikan oleh tim kesehatan

b.      Mencegah informasi yang beryulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan lain atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperwatan pada pasien

c.       Membantu Tim keperwatan mengguanakan waktu sebaik-baiknya

2.       Sebagai Tanggung jawab dan Tanggung Gugat

          Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perwat dalam me;laksanakan tugasnya, dilakukan terhadapo pasiem. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasien  terhadap  pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hokum yang dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digun akan untuk menjawab ketidakpusan terhadap pelayanan yang diterima secara hokum

3.      Sebagai Informasi statistik

            Data statistik dari dokumentasi keperawatan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang  baik SDM, sarana, prasarana dan nteknis.

4.      Sebagai sarana Penidikan

Dokumentasi asuhan keperwatan yang dilaksanakan secara baik dan benar membantu para siswa keperawatan maupun para siswa lain dalam prodses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya baik teori maupun praktik lapangan

5.      Sebagai Sumber Data Penelitian

Informasi  yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan suatu bentuk pelayanan keperwatan dan kebidanan yang aman, efektif dan etis

6.      Sebagai jaminan Kualitas pelayanan  kesehatan

Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan keperwatan yang diberikan berkkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakn bagian dari pengembangan pelayanan  kersehatan. Suatu perbaikan yang tiadak dapat diwujudka tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh perawat maupun tenga kesehatan lainnya audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan keperwatan dan mencpai standar yang ditetapkan.

7.      Sebagai sumber Data perencanaan Asuhan Keperwatan Berkelajutan \

Dengan dokumentantasi akan didapatkan data yang actual dan konsisten mencangkup seluruh kegiatan keperwatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperwatan

2.3  Standar Dokumentas

            Standar diartrikan sebagai suatu model atau ukuran terhadap sesuatu yang hampir sama. Model tersebut mencangkup kualitas karakteristik, properties dan performen yang di harapkan dal suatu tindakan, pelayanan dan seluruh komponen yang terlibat . Nilai suatu standar ditentukan oleh adanya pemakaian konsistensi dan evaluasi. Standar Keperwatan  adalah suatu pernyataan yang menjelaskan kualitas karakteristik, property, performa, yang diharapkan terhadap beberapa aspek praktik keperwatan

            Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap penyimpangan dan teknik pencatatan yang benar. Oley karena itu standar harus di pahami teman sejawat dan tenaga kesehatan professional lainnya, termasuk tim akreditasi. Siapa saja yang membutuhkan catatan keperwatan yang akurat dan informasi yang bermanfaat mempunyai hak terhadap dokumentasi tersebut sesuai standar yang berlaku. Jika standar dapat diobservasi perawt, pekerja, dan pasien akan dapat dihargai dan dilindungi dar kesehatan ( misconduct)

Karakteriistik Standar Fisbach (1991)

Karakteristik umum bagi semua standar secara menyeluruh Karakteristik umum terhadap standar keperawatan

1.      Dibentuk oleh penguasa yang telah diakui

2.      Didasarkan pada definisi keperawatan dan proses keperawatan yang sudah ditentukan

3.      Mendefinisikan suatu tingkat kualitas atau pelaksanaan yang sesuai terhadap tujuan yang spesifik

4.      Diaplikasikan terhadap semua perawat yang praktik dalam sistem pelayanan kesehatan

5.      Menjelaskan keamanan minimum sikap praktik

6.      Petunjuk tindakan keperawatan

7.      Dinyatakan dengan istilah yang rsional, jelas, dan mencakup secara luas

8.       Dapat dipertahankan dan promosi kesehatan yang optimal

9.      Dipublikasikan untuk perkembangan terhadap hal – hal yang perlu diperhatikan

10.  Bahasanya bermakna dan dimengerti oleh perawat yang melakukan standar tersebut

11.  Dapat diperoleh siapa saja yang memerlukan

Standar Individual Profesional Accountability

Yaitu menggambarkan tanggung jawab perawat dalam pendokumentasian praktik keperawatan. Tanggung jawab untuk bekerja yang terbaik dalam praktik keperawatan meliputi kegiatan dokumentasi yang independen dan interdependen.

1.      Sepuluh Standar Tindakan Keperawatan (dari ANA, 1973)
Perawat mempunyai tanggung jawab :

a.       Menberikan pelayanan dengan menghargai klien sebagaio mahluk hidup

b.      Melindungi hak pasien

c.       Mempertahankan kompetensi dalam tindakan keperawatan dan mengenal pasien serta menerima tanggung jawab pribadi terhadap tindakannya

d.      Melindungi pasien jika tindakan dan keselamatannya diakibatkan oleh orang lain yang tidak kompeten, tidak etis dan ilegal

e.       Menggunakan kemampuan individu sebagai kriteria untuk menerima tanggung jawab dan tugas limpah dalam tindakan keperawatan kepada tenaga kesehatan lainnya

f.       Partisipasi dalam kegiatan riset jika hak responden dilindungi

g.      Partisipasi dalam kegiatan profesi keperawatan untuk meningkatkan standar praktik/pelayanan keperawatan dan pendidikan

h.      Meningkatkan dan mempertahankan kualitas keperawatan tenaga perawat lainnya dengan partisipasi dalam kegiatan profesi

i.        Mempromosikan kesehatan dengan bekerjasama dengan masyarakat dan tenaga kesehatan lainnya

j.        Menolak untuk memberikan persetujuan untuk promosi atau menjual produk komersial, pelayanan atau hiburan lainnya

2.      Lingkup Kegiatan Independen

Tanggung jawab perawat yang independen dalam kegiatan dokumentasi, meliputi ;

a.       Menjaga akurasi, terhadap catatan pelayan keperawatan.

b.      Mencatat semua tindakan keperawatan yang digunakan untuk mengurangi atau mencegah resiko pasien dan mempertahankan keselamatan pasien.

c.       Mencatat semua tindakan keperawatan pasien/mencatat semua respon terhadap tindakan.

d.      Mencatat semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu pelaksanaannya.

3.      Lingkup Kegiatan Interdependen

Kegiatan interdependen merupakan aktivitas keperawatan yang dilakukan secara tim dengan profesi keesehatan lainnya. Pengetahuan, ketrampilan dan focus praktik keperawatan merupakan aktivitas yang interdependen. Selama kegiatan interdependen, perawat membuat rencana keperawatan dengan anggota tim kesehatan lain (dokter, farmasi, ahli gizi, fisiotherapis).

Kegiatan-kegiatan dokumentasi interdependen :

a.       Pengukuran tanda – tanda vital

b.      Penghisapan secret

c.       Pengaturan posisi

d.      Informasi dari rekaman cardiac

e.        Dll

Standar Tanggung Jawab Profesi Keperawatan

Tanggung jawab profesi keperawatan dalam pendokumentasian keperawatan, meliputi :

1.      Menggunakan standar untuk pencatatan dan penyimpanan

2.      Memberikan masukan sebagai suatu “code”

3.      Menggunakan kebijaksanaan tenaga keperawatan untuk pencatatan

4.      Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan praktik keperawatan dan multidisiplin profesi keperawatan

5.      Memprioritaskan masalah dan kebutuhan klien

6.      Memenuhi permintaan kelompok

Standar Disusun oleh Pelayanan Kesehatan

Standar Disusun oleh Pelayanan Kesehatan Standarnya adalah sebagai berikut :

a.       Isi setiap data masuk, meliputi tanggal, waktu, aspek legal, judul dan identifikasi individu/perawat.

b.      Penggunaan singkatan dan symbol yang disepakati

c.       Prosedur koreksi jika ada kesalahan

d.      Orang yang berwenang untuk memasukkan data

e.       Prosedur untuk pencatatan perintah verbal

f.       Tanggal pencatatan

g.      Akses terhadap pencatatan klien

h.      Penggunaan formulir standar

i.        Prosedur untuk pencatatan tindakan pengobatan.

Contoh perbedaan standar kebijakan dan prosedur :

1.      Standar kebijaksanaan : “Perawat akan menuliskan tindakan pengobatan dan akan menanda tangani pada bagian tempat yang tersedia”

2.      Standar prosedur : Jika ada kesalahan harus ditandai dengan dicoret pada kata yang salah, kemudian ditulis kata yang benar.

Strategi Asuhan Keperawatan

1.      Pengkajian

Dokumentasi pengkajian diajukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisir dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar, flow sheets, dan catatan perkembangan lainnya yang memungkinkan dapat sebagai alat komunikasi bagi tenaga keperawatan atau kesehatan lainnya.
Petunjuk penulisan pengkajian :

1.      Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian, yang meliputi :

a.       Riwayat pasien masuk rumah sakit

b.      Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien

c.       Riwayat pengobatan

d.      Data pasien rujukan, pulang, dan keuangan

2.      Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian
Pendekatan : Mayor Body, System Data Subyektif, Data Obyektif,
Sistem Respirasi,   Sistem Cardiovascular,   Sistem Persyarafan,   Sistem Perkemihan  Sistem Pencernan

3.      Kelompokkan data – data berdasarkan model pendekatan yang digunakan
(seperti tabel di atas)

4.      Tulis data obyektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai, memasukkan pendapat pribadi

5.      Sertakan pernyataan pendukung yang menyertakan interpretasi data obyektif

6.      Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, ermasuk definisi karakteristiknya

7.       Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati di instansinya

8.      Tuliskan secara jelas dan ringkas

Jenis Penggunaan Penjelasan Format

1.      General Survey Untuk menentukan keadaan klien secara umum Mengkaji status mental klien, perkembangan tubuh, aktiviras, status nutrisi, jenis kelamin dan ras, usia, postur tubuh dan bicara klien

2.      Pola Fungsi Kesehatan Untuk menentukan respon individu: fisik, psikososial, spiritual dan budaya Mengkaji status klien pada: persepsi kesehatan, manajemen kesehatan, nutrisi, eliminasi, aktifitas, istirahat – tidur, kognitif, koping, nilai /kepercayaan

3.       ROS (Review of  Body System Untuk menentukan status fungsi system tubuh Mengkaji system tubuh secara berutrutan, biasanya : head to toe, integument, kepala, respirasi, cardiovascular, gastrointestinal, genitourinary, ginekologi, dll.

2.      Diagnosa Keperawatan

Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan

1.      Pemakaian PE dan PES (Problem, Etiologi, Sign/Symtoma) untuk format diagnosa actual, kecuali jika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera.
a. Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi.mPenulisan masalah cukup ringkas mengikuti contoh tanpa merubah konsep
1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhsn tubuh berhubungan dengan mual dn muntah
2. Kekurangan akan penambahan pemasukan nutrisi untuk kebutuhan bedrest
b. Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil berbeda. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penekanan pada alokalisasi. Gangguan komunikasi, contohnya pasien CVA, tidak bias berbicara.
c. Jika penyebab tidak dapat ditentukan, menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnisa keperawatan boleh dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya.
2. Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi.
3. Pemakaian terminology tetap dengan diagnosa keperawatan dari karangan NANDA. Sehubungan dengan (diantara problem dan etiologi) dan dibandingkan dengan (diantara etiologi, sign, dan symptom) tergantung bahasa, jika masalah pasien tidak selesai menurut NANDA.
4. Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan.
5. Mulai pernyataan diagnosa dengan mengubah redaksinya kedlam suatu keadaan diagnosa keperawatan.
6. Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi bagian pengkajian pasien unuk menegakkan diagnosa keperawatan.
7. Hubungkan pada tiap – tiap diagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan
8. Setiap pergantian jaga perawat, gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi

2.5.3 Rencana tindakan Keperawatan
Fokus dari perencanaan adalah untuk menyusun “blueprint” rencana tindakan dengan pendekatan penyelesaian masalah. Melalui proses ini, perawat memprioritaskan dan membuat daftar masalah klien yang memerlukan intervensi keperawatan, menyusun hasil – hasil yang diharapkan, dan mengelola kondisi klien yang perlu segera intervensi keperawatan.
Petunjuk dalam penulisan rencana keperawatan :
1. Sebelum menuliskan rencana tindakan keperawatan, kaji ulang semua data yang ada pada sumber data yang memuaskan.
2. Berikan prioritas utama pada masalah actual yang mengancam jiwa, yang dihubungkan dengan masalah yang mengancam kesehatan.
3. Untuk mempermudah dan bias dimengerti dalam membuat rencana tindakan, berilah gambaran dan ilustrasi bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawatan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.
4. Tuliskan dengan jelas, khusus, terukur, criteria hasil yang diharapkan untuk menetapkan masalah.
5. Selalu ditandatangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal penting karena seorang perawat professional akan bertanggung jawab dan tanggung gugat untuk melaksanakan rencana tindakan yang tertulis.
6. Mulai rencana tindakan dengan menggunakan “action verb”
a. Catat vital sign setiap pergantian dinas
b. Timbang BB setiap hari
c. Informasikan kepada klien alasan isolasi

2.5.4 Interfensi Keperawatan
1. Aktifitas
a. Melanjutkan pengkajian & mengumpulkan data
b. Melaksanakan Intervensi Keperawatan
c. Dokumentasi
d. Memberikan catatan secara verbal
e. Mempertahankan Ncp
2. CWIPAT
a. C = Cheek The Order And Equipment
b. W = Wash Your Hand
c. I = Identify The Patiens
d. P = Provide For Safety and Privacy
e. A = Assess The Problem
f. T = Tell The person Or Teach The Person About You’re Going To Do Do
3. Pengumpulan data secara terus menerus
4. Mencatat respon verbal
5. Dokumentasi
2.5.5 Evaluasi
1. Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocardinal infark): “Tidak ada dyspnea, “ ectopic beat, “ Klien tampak nyaman. Penilaian perawatan: “ toleransi aktifitas meningkat atau status cardiac stabil.”
2. Mengikuti dokumentasi intervensi perawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respons cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Contohnya: “ Mengantuk setelah minum obat. Klien beristirahat dengan tenang ditempat tidur.” “ tidak ada tekanan setelah catheterisasi bladder: 300 ml urin jernih, kuning dan mengalir.”
3. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindah ke fasilitas lain, atau dipulangkan. Contoh lain adalah rangkaian mingguan atau bulanan yang diperlukan dalam keadaan perawatan jangka panjang.
4. Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien. Hasil yang diharapkan: “ Bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tanpa bantuan pada waktu pulang. Kemampuan berjalan sepanjang koridor 12/15/89.” Evaluasi sumatif, dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu berjalan, atau bantuan perawat, dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan; menghadiri lima sesiion terapi fisik dalam seminggu.”
5. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan klien terhadap tujuan.
6. Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan respons perawat untuk mengubah kondisi klien.

2.4 Teknik Dokumentasi

Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan.  Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan:

a.       SOR (Source Oriented Record)

Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan.
Dalam melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap.

b.      Kardex

Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan.

c.       POR (Problem Oriented Record)

POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang berorientasi pada masalah klien. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas.
Sistem POR ini mempunyai 4 komponen:
1. Data dasar
2. Daftar masalah
3. Rencana awal
4. Catatan perkembangan